Day Care Service for Sick Children affiliated with Suwa Maternity Clinic Hospital.

間違っていると連絡できません！

※複数人登録される方は、各お子さんごとの登録をお願い致します。
※全ての項目に記入して下さい、該当しない場合は「なし」と記入して下さい。
保護者１の方に関する情報を入力してください。
メールアドレス
確認のためもう一度
保護者１氏名
ふりがな
年齢 歳
続柄 例：父・その他の場合は伯母、祖父のように。
郵便番号
郵便番号を調べる
保護者１住所
  1. 都道府県
  2. 市区町村
  3. 丁目番地
保護者１電話番号
保護者１緊急連絡先 例：携帯電話　TEL：090-12*4-567*
保護者２の方に関する情報を入力してください。
保護者２氏名
ふりがな
年齢 歳
続柄 例：母・その他の場合は伯父、祖母のように。
保護者２電話番号
保護者２緊急連絡先 例：勤務先　TEL：026-124-567*
保護者１の勤務先に関する情報を入力してください。
勤務先郵便番号
郵便番号を調べる
勤務先住所
  1. 勤務先都道府県
  2. 勤務先市区町村
  3. 勤務先丁目番地
勤務先名称
勤務先電話番号
   
登録する児童について情報を入力してください。
児童氏名
ふりがな
愛称
性別
生年月日 例：平成17年5月8日
年齢 例：４歳３ヶ月
児童の兄弟姉妹１ 歳　例：長男　７（いない場合は「なし」を入力）
児童の兄弟姉妹２ 歳　例：長女　５（いない場合は「なし」を入力）
児童の兄弟姉妹３ 歳　例：次女　３（いない場合は「なし」を入力）
通園・通学施設名
（通っていない場合は「なし」を入力）
施設電話番号
（通っていない場合は「なし」を入力）
主治医氏名(医院名)
（通っていない場合は「なし」を入力）
主治医電話番号
（通っていない場合は「なし」を入力）
登録する児童の周産期について情報を入力してください。
妊娠中の異常

出生時体重
g
出生時状況
例：予定どおり・14日早かった・７日遅かった
在胎
週
出産時の異常

登録する児童の乳児期の発達について情報を入力してください。
首のすわり
ヶ月　（覚えて以内場合は「不明」を入力）
おすわり
ヶ月　（覚えて以内場合は「不明」を入力）
一人歩き
ヶ月　（覚えて以内場合は「不明」を入力）
栄養法
離乳食開始時期 前期
ヶ月 　中期
ヶ月 　後期
ヶ月 　幼児食
歳
ヶ月
　（覚えて以内場合は「不明」を入力）
人見知り
ヶ月 　（覚えて以内場合は「不明」を入力）
母親の後追い
歳 　
ヶ月　（覚えて以内場合は「不明」を入力）
初語（意味のあることば）
歳 　
ヶ月　（覚えて以内場合は「不明」を入力）
登録する児童の予防接種について情報を入力してください。
ツベルクリン反応
年
月 　判定 　　　
年
月 　判定
BCG
年
月
ポリオ 1回目
年
月 　2回目
年
月
三種混合 1期 1回目
年
月 2回目
年
月 3回目
年
月
1期追加
年
月
麻疹
年
月
水痘
年
月
おたふくかぜ
年
月
風疹
年
月
その他
登録する児童の感染症歴について情報を入力してください。
はしか
歳
ヶ月
水ぼうそう
歳
ヶ月
百日咳
歳
ヶ月
おたふくかぜ
歳
ヶ月
風疹
歳
ヶ月
その他（具体的に） (100字以内で改行せず入力して下さい。)
登録する児童のこれまでの病気について情報を入力してください。
熱性けいれん 初回
歳
ヶ月 最後
歳
ヶ月 これまでに
回
ぜん息及びぜん息様気管支炎




どのような治療
アトピー性皮膚炎





その他の病気（具体的に） (200字以内で改行せず入力して下さい。)
入院（入院したこと）


病名
歳
ヶ月
病名
歳
ヶ月
病名
歳
ヶ月
病名
歳
ヶ月
登録する児童の常時内服している薬について情報を入力してください。
常時内服している薬 ぜん息、アトピー性皮膚炎、けいれん等で、常時内服している薬があれば、
内服時間も含めて具体的にお書きください。
(200字以内で改行せず入力して下さい。)
登録する児童の食事について情報を入力してください。
食事 食事制限の指示を主治医から受けている場合は、具体的にお書きください。
(200字以内で改行せず入力して下さい。)
登録する児童のその他の情報を入力してください。
その他
 体質（薬物アレルギー等）やくせなど心配なこと、配慮してほしいことについて具体的にお書きください。
(200字以内で改行せず入力して下さい。)
＊送信確認